ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25-50 % случаев требует применения кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни.
Начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ в развитых странах мира (в 4-5 раз), что позволяет рассматривать ее как своеобразную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска ГЭРБ, как ожирение, а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи. В развитых странах мира, к которым можно отнести и Украину с Мариуполем, распространенность ГЭРБ может достигать 40-50 % среди всего взрослого населения.
ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод, что привода к возникновению симптомов, ухудшающих качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пищевода или нет.
ГЭРБ была признана отдельной нозологической единицей еще в середине 1930-х годов, а в 1946 г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс- эзофагит», признавая этим самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с этой патологией, стало ясно, что большинство пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопических изменений слизистой.
Поэтому в настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления. Традиционно осложнением ГЭРБ считают пищевод Барретта.
Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой выделяют 4 степени их тяжести — А, В, С и D.
Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое рефлюкс-эзофагитзначение в определении тактики и сроков их лечения.
1.Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) — около 35 % всех случаев.
2.Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ
без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ) — около 60 % случаев.
3.Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).
Проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные симптомы с повреждением или без повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или предположительной связью.
Ведущим фактором выступает нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
диафрагмальная грыжа. Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диафрагмальная грыжа. Другими факторами являются ожирение, беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболеваний органов пищеварения (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты Са, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирургическое вмешательство или пневмокардиодилатация и др.
Основным фактором развития симптомов ГЭРБ и повреждения пищевода выступает соляная кислота. Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод.
Как уже было сказано выше, выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и не эрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация).
Изжога — это ощущение жжения за грудиной, которое распространяется вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пищевода.
Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.
Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при более редкой частоте изжоги. Таким образом, пациенты, у которых симптомы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4 — 8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ.
Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими факторами наличия или отсутствия эзофагита. Поэтому различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов невозможно. Однако длительность болезни ассоциируется с повышенным риском развития пищевода Барретта — состояния, при котором в 50-100 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.
Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.
Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс.
Методы диагностики ГЭРБ. которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.
Исходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к заболеваниям при которых акцент делается не на инструментальную или лабораторную диагностику, а в первую очередь на клинику (жалобы пациента).
Неинвазивные:
Инвазивные:
При отсутствии тревожных симптомов у молодых пациентов (до 40 лет, в США — до 50 лет) при продолжительности изжоги до 5 лет ЭГДС не проводится и диагноз ГЭРБ должен быть предварительно выставлен пациенту на основании наличия типичных симптомов — изжоги и/или регургитации.
Поскольку расспрос при ГЭРБ имеет очень важное клиническое значение, во многих странах с целью раннего выявления ГЭРБ применяются специальные опросники по признаку наличия изжоги. Чувствительность этого метода в сравнении с инструментальными методами (эндоскопией пищевода и мониторингом внутрипищеводного рН) составляет, по данным различных авторов, от 73 % до 92 %. В таблице 7.6 приведен один из таких опросников. Если пациент отвечает «Да» хотя бы на один из представленных вопросов, то, скорее всего, у него имеется ГЭРБ.
После того, как на основании жалоб больного предполагается ГЭРБ, должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ингибиторов протонной помпы в полной дозе.
Заключается в эмпирическом 2-недельном назначении стандартной дозы омепразола (20 мг) и оценки результатов лечения. Чувствительность ИПП-теста в диагностике ГЭРБ (НЭРБ) составляет 70-80 %. К несомненным преимуществам ИПП-теста относят неинвазивность и безвредность, а также выраженный терапевтический эффект в случае наличия ГЭРБ. Более того, во многих случаях ИПП-тест оказывается положительным (полное исчезновение симптомов) тогда, когда наличие ГЭРБ не подтверждается никакими другими инструментальными методами. То есть, в таких случаях его можно рассматривать как диагностический метод выбора.
Чувствительность ИПП-теста зависит от того, какой препарат и в какой дозе применяется. Результаты ИПП-теста с использованием наиболее мощных ИПП — рабепразола (Париета) и эзомепразола (Нексиума) при диагностике ГЭРБ с высокой достоверностью можно оценивать уже на 3-4-й день приема ИПП. Положительный ИПП-тест служит косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ.
К сожалению, рутинная эзофагоскопия при НЭРБ не только не оказывает диагностической помощи, но может являться фактором, негативно воздействующим на формирование правильного диагноза и соответствующего лечения, поскольку у таких больных визуально определяемых изменений пищевода нет. Поэтому во многих случаях при типичной клинике ГЭРБ специального проведения эндоскопии не требуется.
Согласно современным представлениям, эндоскопия при ГЭРБ обычно показана только в определенных случаях.
Основная цель эндоскопии — установление степени рефлюкс- эзофагита, что необходимо для определения дозы ИПП и продолжительности лечения, выявление пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода, выявление не рефлюксных причин изжоги (эзофагиты различного генеза и др.).
При подозрении на пищевод Барретта, особенно при длительном анамнезе заболевания, показана хромоэндоскопия с метиленовым синим. Цель хромоэндоскопии — выявление избирательно окрашенных участков кишечной метаплазии и последующая биопсия этих участков.
24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг.
Этот метод является основным методом подтверждения ГЭРБ, позволяющим доказать связь симптомов (как типичных, так и атипичных) с желудочно-пищеводным рефлюксом.
На сегодня рН-мониторинг рассматривается как наиболее эффективный метод подтверждения ГЭРБ и приближается к «золотому стандарту».
Беззондовый 48-часовой рН-мониторинг (капсула Браво).
Наиболее точные данные получаются при радиотелеметрическом беззондовом рН-тесте с помощью капсулы Браво, которая позволяет удлинить срок мониторинга до 48 часов и более комфортна для больного, так как исключает дискомфорт, связанный с трансназальным введением зонда.
Пищеводный импеданс-мониторинг.
Рефлюкс определяется путем регистрации изменений электрического сопротивления интралюминального содержимого пищевода. Позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса, независимо от рН рефлюксата, поэтому в сочетании с рН-мониторингом считается наиболее информативным методом диагностики ГЭРБ.
Дает возможность измерить давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Имеет большое значение при проведении дифференциальной диагностики ГЭРБ, особенно при рефрактерной ГЭРБ, не отвечающей на двойные дозы ИПП. Наравне с эндоскопией показана в качестве метода определения локализации НПС перед установкой рН- датчика для суточного мониторинга. Интраоперационный манометрический контроль позволяет значительно повысить эффективность фундопликации.
Интрагастральная рН-метрия.
Желудочная рН-метрия информативна для определения эффективности лечения ГЭРБ антисекреторными препаратами, в первую очередь — ИПП. Влияние на желудочную кислотность, подсчитанное как процент времени в течение суток, когда рН превышает 4.0, является прекрасным маркером эффективности ИПП при лечении ГЭРБ.
Следует помнить, что изжога может наблюдаться и при других заболеваниях, когда ГЭРБ нет. В таких случаях надо проводить дифференциальный диагноз. Если имеет место эзофагит не рефлюксной природы, то должны быть рассмотрены такие состояния, как лекарственный эзофагит, некоторые кожные заболевания, эозинофильные эзофагиты, о которых более подробно будет сказано ниже, в разделе «рефрактерная ГЭРБ». Воспаление пищевода может возникнуть при болезни Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие стаза и ферментации пищи. Это приводит к возникновению изжоги, не связанной с желудочно-пищеводным рефлюксом. В этой ситуации изжога, как правило, ассоциируется с дисфагией и регургитацией непереваренной пищи. Симптомы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещиваться с симптомами функциональной диспепсии. Решающее значение имеют данные рН-мониторинга, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс свидетельствует в пользу ГЭРБ.
В тех случаях, когда структурных изменений пищевода нет, а данные рН- импеданс-мониторинга и пищеводной манометрии нормальные, ставится диагноз функциональной изжоги.
Лечение ГЭРБ представляет собой достаточно сложную задачу. Это связано с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, склонным к рецидивированию.
Следует сказать, что, правильно используя современные наиболее мощные кислотопонижающие средства — ИПП, добиться быстрого клинического эффекта и заживления эрозивного эзофагита в подавляющем большинстве случаев не представляет каких-либо сложностей. Однако проблема заключается в том, что если больной не меняет образ жизни и диету, после отмены медикаментов рецидивы ГЭРБ возникают у большинства больных. В связи с этим, в 25-50 % случаев требуется применения кислотопонижающих препаратов в течение всей жизни.
Основные цели лечения ГЭРБ — максимально быстрая ликвидация клинических и эндоскопических проявлений болезни, устранение имеющихся осложнений и уменьшение риска их возникновения, предотвращение рецидивов болезни, улучшение качества жизни пациентов.
Для этого, наряду с рекомендациями относительно образа жизни, применяется медикаментозная терапия, а иногда может потребоваться и хирургическое лечение.
Во всех случаях пациенту следует рекомендовать модификацию образа жизни, направленную на борьбу с факторами риска ГЭРБ. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела. Следует избегать употребления продуктов и напитков, способствующих повышенной выработке желудочной кислоты и ослаблению давления в области НПС, таких как кофе, чай, кола, жирная, острая пища, пряности, маринады, цитрусовые, помидоры, зеленый лук, перец, чеснок, шоколад. Противопоказаны также алкогольные напитки, кислые фруктовые соки, сухие вина, пиво. Такие продукты, как горох, фасоль, бобы, капуста, способствуют повышенному газообразованию в кишечнике, что приводит к повышению внутрибрюшного давления, поэтому от употребления этих продуктов больным с ГЭРБ желательно воздержаться.
Немедикаментозные
Медикаментозные
Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация)
Пациенты должны избегать переедания и не есть за 2-3 часа до сна. Значительно уменьшить интенсивность ночных рефлюксов может подъем приподнятое положение в кроватиголовной части кровати с помощью подставок. При этом надо помнить об одном нюансе. Достигая возвышенного положения туловища с помощью нескольких подушек, можно, наоборот, увеличить вероятность рефлюкса, так как при этом тело несколько сгибается, и повышается внутрибрюшное давление, которое способствует обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. Поэтому для того, чтобы приподнять головной конец кровати на 15-25 см, достаточно подложить что-нибудь под ее ножки.
Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема препаратов, которые снижают тонус НПС (теофиллин, прогестерон, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной повреждения слизистой оболочки (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Желательно избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса. работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней и т.п. Однако эти мероприятия оказывают определенный эффект только при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев приходится прибегать к медикаментозному лечению.
Наиболее эффективным методом лечения ГЭРБ является уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть подавление выработки или связывание кислоты. Чем меньше кислоты ретроградно забрасывается в дистальный пищевод, тем быстрее и полнее купируется основные клинические симптомы ГЭРБ и заживают эрозивные изменения пищевода.
Современное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше».
Независимо от выраженности симптомов и эндоскопической картины, лечению подлежат все пациенты.
Препаратами выбора в лечении ГЭРБ являются ИПП, способные удерживать внутрижелудочный рН в течение 16-18 часов в сутки. Гораздо реже применяются Н,-гистаминоблокаторы и антациды.
В легких случаях для симптоматического лечения эпизодической изжоги могут применяться антацидные препараты.
КАШЕЛЬ, НАСМОРК, ЛАРИНГИТ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И… ИЗЖОГА. КАЗАЛОСЬ БЫ — КАШЕЛЬ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОСТУДНЫМ, НАСМОРК ВРЕМЕННО АЛЛЕРГИЧЕСКИМ, ГОЛОС МОЖНО СОРВАТЬ, А ИЗЖОГА И ВОВСЕ — У КОГО ЕЕ НЕТ С НАШИМ-ТО ПИТАНИЕМ? ОДНАКО СОВОКУПНОСТЬ ЭТИХ СИМПТОМОВ, ДА ЕЩЕ И СНАБЖЕННАЯ БОЛЬЮ В ПОДРЕБЕРЬЕ (СЛОВНО СЕРДЦЕ ПОШАЛИВАЕТ) ОЗНАЧАЕТ ВОВСЕ НЕ ПРОСТУДУ, НЕ АЛЛЕРГИЮ И НЕ СТЕНОКАРДИЮ. В ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ТАКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОЗНИКАЕТ ПРИ ГЭРБ — ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.
ГЭРБ относится к кислотозависимым заболеваниям, и, как правило, возникает по причине заброса кислоты желудка в пищевод. Фактически, при понижении давления в сфинктере пищевода желудок выбрасывает кислоту в нижнюю треть пищевода, что вызывает изжогу и болевой синдром. Кроме того, гастроэзофагеальному рефлюксу могут способствовать изменения химического состава слюны и слизи, повышение внутрибрюшного давления, нарушение моторики желудка.
Статистика гласит, что наиболее подверженными рефлюксу являются тучные люди, любители поесть, особенно ночные «чревоугодники», заядлые кофеманы, любители алкоголя и злостные курильщики. Но по факту получается, что одним из провокаторов коварной рефлюксной болезни становится повышение материального благосостояния и улучшение качества жизни — человек становится тенив, меньше двигается, больше ест. А с учетом засилья рекламы на телевидении, еще и занимается самолечением симптомов, не особо разбираясь в причинах их возникновения.
Тем временем ГЭРБ по количеству совершенно, на первый взгляд, не связанных с ней проявлений, чуть ли не чемпион коварства. Ведь даже бронхиальная астма может оказаться вовсе не легочным заболеванием, а симптомом рефлюкса! На Западе уже давно стали рассматривать эту болезнь как серьезную, требующую глубокого изучения. Информации об этом все больше в открытых источниках, как следствие — охотнее обращающиеся пациенты, больше правильных диагнозов.
Отечественная медицина пока только привыкает к тому, что больной пищевод горлу покоя не дает. Чем страшна неверная диагностика ГЭРБ? изжога к примеру, препараты, показанные астматикам, направленные на расширение бронхов и облегчение дыхания, вызывают резистентность. Разумеется, постоянно принимая их, пациент, в действительности страдающий воспалением слизистой пищевода, от проблемы не избавляется, но лекарства помогают ему все меньше и меньше. Тем временем воспаленные стенки пищевода, которые за приступами удушья никто не замечает, продолжают разрушаться, рискуя получить осложнения, вплоть до онкологии. Насторожить должен и сухой, непрекращающийся годами кашель. Жалобы на частую изжогу, особенно по ночам. Нередко болезнь сопровождается ночной потливостью. Кроме этого, явными спутниками рефлюкса являются кислая отрыжка, затрудненная работа желудка — вздутие, запоры, рвота, тошнота, чувство быстрого насыщения при еде, тяжесть в желудке.
Не должна остаться без внимания внезапно возникающая стенокардия или боль в сердце, а также в эпигастральной области, особенно если эти ощущения испытываются сразу после еды. Боль в области сердца, или «псевдо коронарная» боль, встречается довольно часто при воспалительных изменениях в стенке пищевода. Боль при ГЭРБ может вызвать спазм коронарных артерий, провоцируя тем самым приступ рефлекторной стенокардии. Существует даже поговорка у врачей: «Если твоему больному меньше тридцати пяти лет и у него нет пороков сердца, а оно болит — ищи причину в его желудке».
Одним из признаков болезни является и проблемная полость рта — неприятный запах, белый налет на языке, разрушение зубной эмали, поражения десен. Опять же. — можно бесконечно лечить симптомы у стоматолога, не добравшись до причины, лишиться всех зубов и так и не избавиться от проблемы. Потому что лежит она не на поверхности, а глубже. И купировать ее нужно именно там. Вовремя не диагностированная и невылеченная ГЭРБ может вызвать такие осложнения, как фарингит, пневмония, злокачественные поражения гортани и глотки, голосовых связок и многое другое. Поэтому в обязательном порядке следует исключить злосчастный рефлюкс при лечении ЛОР-заболеваний и бронхолегочных болезней.
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится при помощи рН-метрии, эндоскопического исследования (гастроскопия) и биопсии слизистой оболочки. При рентгеновском исследовании или гастроскопии можно выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, если таковая есть.
При неосложненных формах ГЭРБ могут быть эпизоды изжоги, возникающие не менее 2 раз в неделю — прямой признак ГЭРБ, тогда назначаются антисекреторные препараты. Для понижения кислотности в современной медицине используются различные группы лекарственных средств: антациды и антисекреторные средства (Н2-блокаторы, М-холиноблокаторы, ингибиторы протоновой помпы).
На настоящий момент доказано, что из всех классов антисекреторных средств именно группа ИПП обладает рядом неоспоримых преимуществ. К примеру, антациды, уменьшающие кислотность желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой, имеют непродолжительный срок действия. Связывающие кислоту всасывающиеся антациды нередко провоцируют еще большую ее выработку, чем скорее усложняют ситуацию, нежели разрешают ее. Поэтому более популярным стало применение невсасывающихся антацидов. Но и тут не все так просто: препараты этой группы являются алюминий содержащими, что пагубно сказывается на процессе очистки кишечника, проще говоря — они провоцируют запоры и даже, накапливая в организме излишек ионов алюминия, могут привести к гипофосфатемии. А обволакивая собой стенки желудка, невсасывающиеся антациды затрудняют усвоение других лекарств, если они нужны пациенту.
Другая группа препаратов, используемых при лечении ГЭРБ — блокаторы Н2- рецепторов гистамина, однако в сравнении с ИПП их эффективность гораздо ниже. Также стоит учитывать ряд нежелательных побочных эффектов Н2-блокаторов, ограничивающих их применение: быстрое привыкание к препаратам этой группы (при применении более 2 недель снижение эффективности на 50% и более, синдром «рикошета», возникновение гинекомастии. Самым неблагоприятным эффектом Н2-блокаторов является рубцовое заживление язвенных дефектов вследствие подавления секреции не только соляной кислоты, но и других секретов слизистых, в том числе, и факторов защиты. Формирование рубцовых дефектов слизистой приводит к частому рецидивированию язв.
Вовремя диагностированная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также действительно современное лечение на основе ингибиторов протонной помпы, сокращает сроки лечения, и затраты на него. Но кроме чудодейственных средств из аптеки, придется пересмотреть и образ жизни: сбросить вес, перестать курить и употреблять алкоголь, изменить рацион и не спать после еды, а также вовремя обращаться к врачу.